Entra em vigor a nova cobertura obrigatória dos planos de saúde

ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar - 04/06/2010

Beneficiários têm direito a mais de 70 novos procedimentos médicos e odontológicos

A partir de 7 de junho de 2010, cerca de 46 milhões de beneficiários de planos de saúde têm acesso a 70 novos procedimentos médicos e odontológicos. O novo rol de procedimentos e eventos em saúde busca substituir o modelo assistencial ainda praticado atualmente, predominantemente curativo e com alto consumo de tecnologias, por um modelo mais abrangente e adequado às necessidades de saúde dos seus usuários. “A atualização do rol estabelece diretrizes para a boa prática médica, com a inclusão de novas tecnologias, fundamentadas nas melhores evidências científicas disponíveis na atualidade”, ressalta o diretor-presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar, Mauricio Ceschin.

Transplante alogênico (de uma pessoa para outra) de medula óssea, PET-Scan para acompanhamento de câncer de pulmão e de linfoma, implante de marcapasso multissítio, oxigenoterapia hiperbárica, mais de 20 tipos de cirurgias torácicas por vídeo, além de importantes inclusões no segmento odontológico, como colocação de coroa unitária e bloco, são alguns dos principais procedimentos aos quais os beneficiários de planos de assistência médica e odontológica terão direito.

A nova cobertura obrigatória é válida para todos os planos – individuais e coletivos - contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, após a entrada em vigor da Lei nº 9.656/98, que regulamenta o setor de planos de saúde. A lista completa foi publicada em 12 de janeiro de 2010 na Resolução Normativa nº 211, e reúne em um só documento, os procedimentos médicos, os odontológicos e os eventos em saúde (consultas com profissionais de saúde não médicos). As operadoras de planos de saúde tiveram, portanto, cinco meses para adaptarem-se às novas regras.

Nova regra amplia o atendimento ao consumidor

Além das novas coberturas obrigatórias, a Resolução Normativa nº 211 amplia o atendimento ao consumidor ao regulamentar a cobertura pelos planos coletivos aos acidentes de trabalho e aos procedimentos de saúde ocupacional. Também fica determinada a cobertura integral nos casos em que as operadoras ofereçam internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, independentemente de previsão contratual. Se isso ocorrer, a operadora deverá cobrir medicamentos e todos os materiais necessários. Nos outros casos em que a atenção domiciliar não substitua a internação, a cobertura estará condicionada ao contrato.

A atenção à saúde mental teve importante ganho com a edição desta RN. Um destaque pode ser dado ao fim da limitação de 180 dias de atendimento em hospital-dia para a saúde mental, reforçando a política de substituição das internações psiquiátricas.

Cada vez mais, a regulação busca a integração entre procedimentos e sua forma de utilização, visando à segurança para os pacientes e ao aprimoramento da prática médica. Para tanto, foi ampliado o número de diretrizes de utilização (critérios que devem ser preenchidos para que a cobertura seja obrigatória) e foi feita a incorporação de diretrizes clínicas (guias de orientação da prática clínica baseadas nas melhores evidências disponíveis) produzidas pela Associação Médica Brasileira.

Revisão: um processo democrático e colaborativo

O processo de revisão do Rol contou com a constituição de um grupo técnico composto por representantes de entidades de defesa do consumidor, de operadoras de planos de saúde, de profissionais médicos e de técnicos da ANS. O grupo reuniu-se ao longo de 2009 para construir a proposta que, posteriormente, foi submetida à avaliação da sociedade por meio da Consulta Pública nº 31, disponibilizada no sitio da ANS no período de 8 de setembro a 30 de outubro de 2009. “Consideramos que a atualização do Rol foi um verdadeiro trabalho de parceria da Agência com os diversos atores do setor. Recebemos cerca de 8 mil contribuições à consulta pública, 50% enviadas por consumidores, além das propostas debatidas durante as reuniões do grupo técnico”, observa o diretor interino de Normas e Habilitação de Produtos, Alfredo Cardoso.

Mais da metade das contribuições recebidas por meio da consulta pública referia-se a solicitações de inclusão de procedimentos. Todo o material sobre o tema está disponível na página do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no sítio eletrônico da ANS.

Histórico do Rol A primeira versão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estabelecida em 1998 pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 10, foi revista pela Agência em 2000, por meio da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 41, e em 2001, pela RDC nº 67. Posteriormente, a Resolução Normativa nº 82, de 2004, definiu a versão que permaneceu em vigor até o início de 2008. Em abril desse mesmo ano, se iniciou o período de vigência da RN nº 167, que estabeleceu o Rol atual. Com a edição da RN nº 211, as revisões do Rol de Procedimentos passam a ser feitas, no mínimo, a cada dois anos.

Dados do setor

Beneficiários em planos de assistência médica: 42.856.872

Beneficiários em planos exclusivamente odontológicos: 13.213.794

Beneficiários em planos de assistência médica contratados a partir de 2/01/99: 33.516.527

Beneficiários em planos de assistência odontológica contratados a partir de 2/01/99: 12.422.617